TDAH (I): ¿Cajón de sastre
de problemas sociales o excusa para medicar?
El psiquiatra
Mariano Almudevar me envía un texto sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH).
Dado que es algo largo voy a ofrecerlo y editarlo en varios capítulos. El
objetivo es intentar contribuir a un debate amplio, abierto y sostenido, basado
en hechos y argumentos, que a muchas personas nos parece urgente, dado el
proceso de medicalización de la infancia que está produciéndose en la sociedad.
El TDAH, fue definido como “trastorno” específico de la infancia en el Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSM
III).
Dicho libro
es la “biblia” de la psiquiatría moderna, el sistema de clasificación
estadounidense de trastornos mentales que se publicó por vez primera en 1980,
fecha que podemos señalar como el inicio de un crecimiento sostenido de diagnósticos
que adquiere carácter de incontrolable epidemia global a fines de siglo.
Anteriormente,
a niños inatentos, inconsecuentes y muy movidos, particularmente si había
dificultades específicas del aprendizaje como la dislexia, se les atribuía un
“daño cerebral mínimo” (minimal brain damage) o “hiperactividad”, cuya
frecuencia era baja, creo recordar que de 0,2 por ciento o menos, y requería la
presencia de tal hiperactividad en entornos de escuela, hogar y
clínica. El primer concepto “daño cerebral mínimo”, desapareció de la
clínica por falta de pruebas de los llamados “signos neurológicos blandos” (soft
neurological signs) que lo justificarían, y el segundo “hiperactividad” se
incorporó en los DSM.
Es muy significativo que la hiperactividad pasó pronto a segundo plano hasta el punto de utilizarse como categoría el TDA (sin hiperactividad). Las “cláusulas de exclusión” de otros trastornos también fueron progresivamente ignoradas y hoy muchos de los diagnosticados de TDAH en USA tienen otros “trastornos co-mórbidos”.
En el DSM 5,
la última versión del manual, ha subido el límite de edad de comienzo hasta los
doce años, pero en la práctica se puede diagnosticar el TDA en adultos sin
probar que empezó antes de esa edad. Hasta ese registro en 1980 se entendía que
la hiperactividad tendía a desaparecer con los años y tenía alguna relación con
el uso de aditivos alimentarios o incluso el plomo de la gasolina (ver estudios
relacionados con The Isle of Wight Studies, M. Rutter et al., 1964).
El TDAH ha sido y es objeto de controversia pública en la sociedad
angloamericana. Algunos, dicen que está infra-diagnosticado, otros
que al contrario. Hay neurólogos (Baughman) y psiquiatras (Breggin) que llevan
muchos años diciendo que es una falacia; otros piensan que es un cajón de
sastre en el que se incluyen un número de conductas problemáticas y bajos
rendimientos escolares, o simplemente niños “trasto” o despistados.
Detrás del
diagnóstico puede haber desde chavales inteligentes y curiosos que se aburren
con las rutinas homogeneizadas del aula, a otros con dificultades específicas
del aprendizaje; desde la expresión en el escenario escolar de situaciones
familiares complicadas o negligentes, hasta aquellas en la que el niño no llega
a las expectativas de los padres; desde maestros que por una razón u otra
necesitan una tranquilidad regimentada en el aula, hasta psicólogos con escasa
o nula conciencia de la diversidad o variabilidad en el ritmo del desarrollo
humano.
Solo una
minoría de diagnosticados, muestra hiperactividad en sesiones clínicas y a
pesar de ser el más ampliamente estudiado de los trastornos psiquiátricos de la
infancia, su diagnóstico se hace sobre la base de quejas y observaciones de
maestros, a veces bajo amenazas de sanciones; y su frecuencia y la polémica siguen creciendo.
A pesar del
repetido lema de que hay alguna anormalidad biológica diferenciada del
trastorno y marcadores biológicos, tales
marcadores siguen siendo elusivos o tan heterogéneos y
especulativos que son incapaces de dar unidad nosológica a un diagnóstico que
depende de la subjetividad, no del paciente sino de otros, pues el niño no se
queja de nada. En fin, que tales marcadores
biológicos específicos del trastorno no existen.
En el sistema
clasificatorio de las enfermedades de la Organización Mundial
de la Salud ,
CIE 10 (F90), que se utiliza en general en Europa y no implica ni
tratamientos ni causas, sino solo “listas de problemas con las que el paciente
visita al psiquiatra”, esas conductas vienen bajo la categoría de Trastorno de
Hiperactividad, algo más rigurosa y que tiene a la hiperactividad como faceta
necesaria para el diagnóstico. Los síntomas catalogados en el DSM, se han
vuelto cada vez más vagos y subjetivos, hasta estar presentes en casi toda la
población en algunos momentos de sus vidas.
La frecuencia
del “trastorno” baila enormemente aunque la cifra más repetida hoy es la de del
6%, si bien encuestas recientes la acercan al 10% en los USA. La frecuencia ha
ido aumentando a un ritmo de un 3% por año acelerándose al 5,5% al año recientemente.
En los USA varía mucho entre estado y estado llegando en algunos de ellos hasta
más del 15%.
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